无创神经调控技术辅助阿尔茨海默病治疗的中国专家共识-新全讯平台

痴呆（dementia）是一种发病率高，以获得性认知功能损害为核心的综合征。遗忘型轻度认知障碍（amci）是阿尔茨海默病（alzheimer's disease，ad）的早期阶段。近年来关于ad的大型药物临床试验屡屡宣告失败，而非药物治疗备受重视。无创神经调控是一类非侵人性脑刺激技术(nibs)，包括重复经颅磁刺激（rtms）、经颅直流电刺激（tdcs）等，目前rtms，tdcs在改善ad认知功能方面已取得一定进展，而且安全性高、靶向性好，故被认为ad治疗的新契机。然而，目前尚缺乏对rtms，tdcs相关研究的系统性总结与评价。

该共识组专家总结现有无创神经调控技术辅助ad治疗的研究证据，依据技术类别对ad痴呆期及amci治疗方法作临床推荐，并对rtms与tdcs的进一步优化进行展望。

一、rtms用于ad和mci治疗共识推荐

rtms：

1.刺激靶点：ad和mci患者认知功能受损，因而常选择认知功能核心皮层，包括前额叶背外侧区（dorsolateral prefrontal cortex，dlpfc）颞叶及顶叶皮层节点作为刺激靶点。

2.刺激频率：低频刺激(≤1hz)抑制皮层兴奋性，高频刺激(>5hz)则增强皮层兴奋性。对于ad和amci患者,通过高频刺激可增强皮层兴奋性，提高局部脑区活动及脑区间连接,改善认知功能。临床实际应用中,抑制刺激靶点活动通常采用1hz，兴奋刺激靶点活动则常采用5hz、10hz及20hz。

3.刺激强度：tms治疗所用刺激强度通常根据静息运动阈值（restingmotor threshold，rmt）的百分比来确定，通常为80%-120%rmt，高强度刺激采用100%-120%rmt，低强度采用80%-100%rmt。部分患者可能测不出rmt，可用活动运动阈值（active motor threshold，amt）代替。

4. 刺激线圈：磁刺激线圈包括圆形线圈、8字形线圈、深部刺激线圈等多种。8字形线圈因聚焦性较好，常用于rtms治疗和rmt、amt测定。深部线圈可影响到颅内5-6cm深的区域，用于刺激较深的脑区如内侧前额叶。

5. 推荐方案

ad痴呆期患者

方案一：以dlpfc为刺激靶点。

b：刺激左侧dlpfc，频率20hz，强度100%rmt，每次2000个脉冲，1次/d，每周5次，连续4周，共20次。

c：刺激双侧dlpfc,先右后左,频率20hz,强度90-100%rmt,每次2000个脉冲,1次/d,连续5次,共5次。

方案二：以双侧后顶叶皮层（脑电10-20系统p3/p4）和颞叶皮层后部（脑电10-20系统t5/t6）为刺激靶点，频率20hz，强度100%rmt，每次4000个脉冲，1次/d，每周5次，连续6周，共30次。

方案三：以大脑后部中线部位的楔前叶为刺激靶点，可基于患者磁共振结构图像进行神经导航定位；频率20hz，强度100%rmt，每次1600个脉冲，每周5次，连续两周，之后的1个月内可继续采用相同参数进行每周1次的巩固治疗，共14次。

方案四：以双侧角回为刺激靶点，可基于患者磁共振结构图像采用神经导航定位；刺激先左后右，刺激频率40hz，强度40%rmt，每次2400个脉冲（每侧1200个），每周3次，,连续4周，共12次治疗。

方案五：基于ad患者存在多个脑网络异常的特点，可进行额-颞-顶多靶点刺激，使用h2型深部刺激线圈，在确定左侧运动皮层并通过向中外侧方向倾斜线圈测量rmt后，线圈居中并沿鼻-鼻线向前移动6cm；刺激频率10hz，强度120%rmt，每次840个脉冲，1次/d，每周3次，连续4周，继续可以进行每周1次连续4个月的巩固治疗，共28次。

方案六：对患者进行静息态功能磁共振成像(fmri)检查，以记忆功能核心脑区海马为种子区（mni中心坐标：x=-24，y=-18，z=-18），基于静息态fmri图像分析与海马功能连接显著的左侧顶叶皮层团块，以相关性最为显著的像素坐标为刺激靶点；刺激频率10hz，强度100%-110%rmt，每次800个脉冲，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

• 推荐意见：

现有采用rtms刺激dlpfc治疗ad的证据相对较多，故优先推荐方案一。

以顶叶为靶点的刺激方式可参照方案二至四。如单一靶点无效，推荐进行多靶点联合刺激（方案五）。

方案六基于个体fmri图像确定刺激靶点，较基于结构像定位靶点更加精准，但需具备fmri检查和图像分析基础，可供有相应条件的单位参考使用。

amci期患者

方案一：以左侧dlpfc（脑电10-20系统f3）为刺激靶点，刺激频率10hz,强度110%-120%rmt。

a：每次2000个脉冲，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

b：每次3000个脉冲，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

方案二：刺激双侧dlpfc（脑电10-20系统f3和f4），频率20hz，强度80%rmt，先左后右。每次1200个脉冲（每侧600个），每周5次，连续8周，共40次。

方案三：以右侧额下回为刺激靶点，基于磁共振结构图像进行神经导航定位；刺激频率10hz，强度90%rmt，每次2250个脉冲，1次/d，连续2d，共2次，研究提示该方案治疗2次即可改善思维速度。

• 推荐意见：

表1：ad和amci的rtms治疗方案

二、tdcs用于ad和mci治疗共识推荐

ad痴呆期患者

方案一：以左侧dlpfc为刺激靶点，根据脑电10-20系统f3电极点定位。

a：阳极置于左侧dlpfc，阴极置于右侧三角肌，刺激强度2ma，每次25min，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

b：阳极置于左侧dlpfc，阴极置于右侧眶上（脑电10-20系统fp2），刺激强度2ma，每次25min，1次/d，,每周5次，连续2周，共10次。

c：阳极置于左侧dlpfc，阴极置于右侧眶上，刺激强度2ma，每次20min，1次/d，每周5次，连续2周，共10次，治疗期间可联合记忆训练。

方案二：

a：短疗程：tdcs阳极置于左侧颞叶（脑电10-20系统t3），阴极置于右侧额极（脑电10-20系统fp2），刺激强度2ma，每次20min，2次/d，连续6d，共12次。

b：长疗程：采用相同方法，每月刺激10次，连续8个月，共80次，对记忆功能亦有改善效果。

• 推荐意见：

方案一和方案二均为单靶点刺激操作简易。临床可根据患者具体情况，选用短疗程或长疗程治疗。但鉴于现有研究无随访资料或随访发现无明确疗效，临床应用应谨慎。

amci期患者

方案一：以左侧dlpfc为刺激靶点，根据脑电10-20系统f3电极点定位。a：阳极置于左侧dlpfc，阴极置于右侧眶上，刺激强度2ma，每次30min，1次/d，每周两次，连续5周，共10次。b：阳极置于左侧dlpfc，阴极置于对侧三角肌，刺激强度2ma，每次30min，1次/d，连续5d，共5次。c：阳极置于左侧dlpfc，阴极置于右侧dlpfc，刺激强度2ma，每次30min，1次/d，每周2次，连续3周共6次。

• 推荐意见：

采用方案一的几项研究均以左侧dlpfc为刺激靶点,虽然治疗结束后有效，但未进行随访,且样本量小,供临床谨慎参考。

表2：ad和amci患者tdcs治疗方案

综上，既往研究提示，以rtms和tdcs为代表的无创神经调控技术可改善ad临床治疗疗效。rtms和tdcs在ad的应用仍然有很大改善空间。基于个体脑功能分析进行靶点定位有望实现更为精准的刺激，进一步改善治疗效果。

鉴于ad与多个脑网络与脑区的异常有关，基于脑影像学研究结果进行多靶点刺激有望提升治疗效率和疗效。将rtms和tdcs联合或与其他非调控治疗方法结合可能会产生协同效应，增强治疗效应。应用闭环实时刺激，根据患者神经信号实时变化自适应调整刺激参数，可使治疗参数设置更为合理。